Il giorno 2 novembre siamo stati convocati in Regione come presidenti dei Collegi Lombardi e abbiamo incontrato l’Assessore Giulio Gallera con il Direttore Generale del Welfare Giovanni Daverio. L’incontro è stato proficuo. Secondo l’Assessore questo è il momento migliore per incontrare le rappresentanze delle professioni perché sta cominciando a realizzarsi la riforma. L’obiettivo della Regione è dichiaratamente quello di coinvolgere tutti i portatori di interesse e ascoltare le proposte, obiettivo principale anche del prossimo convegno che si terrà mercoledì 9 al Pirellone, dove avremo l’opportunità di intervenire.

E’ stata l’occasione per chiedere come intendono concretizzare ciò che in questi mesi si è ampiamente dibattuto e approfondito, ferme restando le progettazioni in atto da parte nostra e le possibili sperimentazioni. Secondo i due più alti esponenti della sanità lombarda è questo il periodo più fertile per l’introduzione del Servizio dell’ Infermiere di Famiglia “che non può certo fermarsi all’ADI o ai CREG”. È il momento di ripensare le strutture presenti e di valutare le possibili partnership. Ci hanno chiesto, a tal fine, un documento di sintesi da inserire nei prossimi provvedimenti amministrativi sulla figura dell’infermiere di famiglia/comunità.

L’Assessore Gallera ha preannunciato, a tale proposito, l’uscita di due delibere regionali (entro fine novembre), una sulla domanda e una sull’offerta. Vogliono infatti, prima di avviare nuovi servizi o modelli organizzativi, capire quali sono i reali bisogni, in modo da calibrare l’offerta per i cronici sull’intensità di cura e sul modello di presa in carico per tali pazienti. Si palesa una grande opportunità di riconoscimento delle competenze presenti sul territorio, che sono molte e di vari professionisti, benché qualcuno goda di una storica rendita di posizione. Gli infermieri, con le competenze acquisite e dimostrate in questi anni, sono comunque considerati centrali.

Dopo aver sintetizzato il percorso svolto dai Collegi fino ad oggi, abbiamo altresì sottolineato l’importanza che gli infermieri siano legittimati, in qualche misura “accreditati” dalla Regione nelle figure di Care e Case Manager, perché è ciò che ancora manca. A titolo d’esempio abbiamo citato le reti per patologia e le sperimentazioni CREG che non potranno dare una risposta appropriata e completa ai bisogni dei pazienti pluripatologici, in costante aumento.

Al riguardo i nostri interlocutori hanno ribadito che è stato chiesto chiaramente alle Asst di partire con un nuovo approccio, che realizzi davvero la continuità ospedale-territorio. Si chiede loro di essere un soggetto proattivo nella presa in carico dei pazienti, di diventare sottoscrittori del patto di cura. Nei nuovi e diversi setting di cura, già oggi osserviamo per la maggior parte una forte impronta clinico-assistenziale più che medica. È per questo che la presa in carico cambia: si individua una tariffa di presa in carico che non riguarda la singola prestazione ma il percorso del paziente in termini di continuità dell’assistenza e adeguatezza della terapia.

Nel suo intervento il DG Daverio riprende i principi della riforma e concorda sul riferimento alle Reti per patologia, insufficienti per gestire le pluripatologie dei pazienti e le altre situazioni di fragilità. Chiede di ricevere un documento che proponga l’inserimento dell’Infermiere di Famiglia nel nuovo sistema lombardo, spiegando che verrà mantenuto il Creg ma con modifiche (es. tariffa di presa in carico). Ha poi sottolineato l’afferenza univoca ai MMG, pur consapevoli che serve complementarietà con altre figure altrettanto importanti e autonome. Anche la delibera sui Lea potrebbe essere un’opportunità per lo sviluppo dell’infermiere di famiglia o almeno di alcune aree di attività. Nella stessa direzione secondo noi va considerato anche il recente Piano Nazionale Cronicità.

Il Direttore al Welfare infine delinea le cinque diverse aree di intervento su cui sarà sempre più strategico intervenire (dalla prevenzione, all’aderenza terapeutica, al cronico “giovane”, all’anziano pluripatologico, al non autosufficiente ecc.). A tale proposito ho evidenziato che come Collegi abbiamo già delineato i cinque possibili “profili” di infermiere di famiglia (vedi di seguito). Rispetto alla considerazione finale che l’infermiere di famiglia non è citato nelle LLGG per i POAS e nelle successive indicazioni, entrambe concordano che ciò non rappresenta affatto un ostacolo considerato che, in questo momento, la riforma è in fase sperimentale, come dichiarato in più occasioni dal Ministro della Salute.

Stefano Bazzana 
Presidente IPASVI Brescia 

Infermiere di famiglia. Come dovrebbe essere organizzato il servizio?

Immaginiamo almeno cinque/sei aree funzionali, in gran parte innovative, nelle quali l'infermiere di famiglia può avere un ruolo e uno sviluppo:
• INFERMIERE CLINICO (O CASE MANAGER): erogatore, effettua le prestazioni; segue un caso specifico; si occupa dei follow up, di percorsi codificati o di gestione di processi di screening.
• INFERMIERE CARE MANAGER: segue un pool di pazienti (es: 400/500 cronici), si occupa di compliance (terapie, controlli diagnostici, prescrizioni dietetiche, fragilità, ecc.) e controllo esiti. 
• INFERMIERE EDUCATORE: che forma e orienta i caregivers (es.familiari) o i pazienti cronici stessi quando potenzialmente in grado di autogestire la patologia (o sempre più spesso pluripatologie). Ma anche impegnato nella prevenzione e nella promozione dei corretti stili di vita.
• INFERMIERE CHE GOVERNA IL RECLUTAMENTO DELLA PREVALENZA/RECALL: (es: pazienti da indirizzare alla telesorveglianza, alla chiamata del tele farmaco). L’accresciuta attenzione ad approcci di medicina di iniziativa, richiede di sviluppare nuove logiche e strumenti di reclutamento precoce dei pazienti, di educazione alla compliance alle terapie, (dalla ricerca AIFA – in media per gli “over 75”, su 11 farmaci prescritti la compliance è solo di 6). Maggiore aderenza a una terapia appropriata e più efficacia nella presa in carico del paziente può rappresentare riduzione dei casi avversi, più gestione delle polipatologie attraverso un riconoscimento precoce delle stesse, riduzione dell’impatto della medicina difensiva e della diagnostica ospedaliera, minore accesso al pronto soccorso, quindi anche un costo sanitario pro-capite più contenuto.
• INFERMIERE CHE GOVERNA UN SETTING ASSISTENZIALE O UNA PIATTAFORMA: governa processi e i fattori produttivi, un luogo fisico, reparto day hospital, blocco operatorio; oppure un presidio territoriale (POT).
• INFERMIERE CHE GOVERNA UN SETTING FUNZIONALE O CON RESPONSABILITA’ ORGANIZZATIVE (es. governo / direzione di una RSA aperta, con ospiti sia residenti ma anche funzioni di controllo dell’ospite a casa con badante, formazione del personale).

L’infermiere di famiglia può ritrovarsi in ciascuno dei ruoli descritti. Ancora da stabilire con quale inquadramento economico, giuridico e/o tariffario, (la Regione ha impegnato un fondo di 90 milioni) certamente con una formazione ad hoc che è già partita in molte università e presto avremo anche a Brescia. Tutto ciò in attesa di svolgere anche in Italia dei percorsi comuni in un'ottica multiprofessionale. In Spagna, dove i cittadini oltre al medico scelgono l’infermiere, ad es. medici e infermieri di famiglia si formano insieme. 
Si auspica quindi che, in un ragionamento di sistema, il ruolo degli infermieri emerga in modo più chiaro per la professione e più efficace per le persone che hanno bisogno di cura e di assistenza. Si tratta di una novità di tutto rilievo nel panorama nazionale e di una grande opportunità per gli infermieri, che l’Ipasvi ha tutta l’intenzione di continuare a promuovere.